Tetanus

BAB II

A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
• Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan fatal yang disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998).
• Tetanus merupakan penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan yang selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1996).
• Tetanus merupakan suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tanda utama spasme otot tanpa disertai gangguan kesadaran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).

2. Klasifikasi
Tetanus dapat diklasifikasikan menjadi 2 (dua) bentuk, yaitu:
• Tetanus generalisata
Ditandai oleh kontraksi muscular tetanik dan hiperefleksia, menimbulkan trismus, spasme glotis, spasme otot menyeluruh, opistotonus, spasme pernafasan, kejang dan paralisis.
• Tetanus lokalisata
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Ontraksi otot biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang bertahap. Biasanya ditandai oleh kedutan otot local dan spasme, yang dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.
• Tetanus Cephalic
Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari yang berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.

3. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
• Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
• Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
• Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
• Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
• Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.

4. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang banyak terdapat di alam, di tanah, di feses kuda dan binatang lainnya, berbentuk batang, ramping, berukuran 2 – 5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob.

5. Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri gram positif anaerob, Clostridium tetani dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh mengalami cedera (periode inkubasi).Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silindir saraf tepi, kemudian ke kornum anterior sum-sum tulang belakang, dan akhirnya ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap SSP (sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction). Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi resinapstik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu Gabba dan Glisin, maka terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masseter sehingga terjadinya trismus dan stimuli terhadap afferent tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot. Eksotoksin tetanosspasmin pada system saraf otonom berpengaruh pada saraf simpati sehingga terjadi gangguan pada pernapasan metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuscular. Kekakuan otot masseter bersamaan dengan keakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan memelan. Spasme dari laring dan otot-otot pernapasan bisa menimbulkan sumbatan jalan napas, asfiksia.

6. Manifestasi Klinis
• Derajat I (Tetanus ringan)
- Trismus ringan sampai sedang
- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.
- Tidak terdapat disfagia atau ringan, kejang, gangguan respirasi.
• Derajat II (Tetanus sedang)
- Trismus sedang
- Kekakuan jelas
- Kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.
- Takipnea, disfagia ringan
• Derajat III (Tetanus berat)
- Trismus berat
- Otot spastis, kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell
- Disfagia berat
- Aktifitas sistem autonom meningkat
• Derajat tetanus IV(Tetanus stadium terminal)
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardia
- Hipotensi dan bradikardia
- Hipertensi berat atau hipotensi berat.

7. Tes Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
- Pemeriksaan darah : Leukositosis

8. Terapi / Pengelolaan Medik
• Immunoglobulin tetanus untuk menetralisir racun
• Antibiotik tetrasiklin dan penisilin untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut
• Kodein untuk mengurangi nyeri
• Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/4 jam IM

9. Komplikasi
- Bronchopneumonia
- Gangguan kesimbangan elektrolit
- Gagal napas
- Asfiksia
- Kompressi fraktur dan perdarahan dalam otot
- Anoksia dan kematian

B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Kelengkapan imunisasi
- Perawatan gigi berlubang
- Riwayat trauma (kecelakaan,jatuh,luka tusuk)
- Perawatan luka
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penggunaan jarum suntik yang tidak steril
- Penyimpanan barang-barang bekas
• Pola nutrisi dan metabolic
- Disphagia ringan atau berat
- Trismus
- Demam, berkeringat banyak
• Pola eliminasi
- Retensi urin
- Konstipasi
• Pola aktivitas dan latihan
- Kejang spontan / kejang rangsang, perut papan
- Susah bernapas
- Takipnea, takikardi
- Hipotensi, bradikardia
- Opistotonus / kaku kuduk
• Pola Tidur dan Istirahat
- Tidur terganggu karena kejang
• Pola persepsi kognitif dan sensori
- Kejang rangsang (suara, cahaya, sentuhan)
- Tingkat kesadaran
• Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Cemas dengan penyakit dirinya

2. Diagnosa Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
g. Cemas b.d kemungkinan injury selama kejang

3. Rencana Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
HYD : Meningkatkan oksigenisasi yang adekuat dengan
memperbaiki/memperkecil kecemasan pasien
Intevensi :
1. Observasi adanya tanda distress pernapasan seperti : jumlah pernapasan, retraksi sternal dan intercostae, napas faring, segera lapor dokter bila terdapat tanda tersebut
R/ Tanda dan gejala ini dapat menjadi tanda yang serius dan
komplikasi dari terjainya peningkatan TIK
2. Kaji nyeri dan kecemasan pasien
R/ Peningkatan nyeri dan cemas dapat membuat klien merasa sesak :
mengurangi kspansi paru dan dapat menyebabkan hipoksia.
3. Ajarkan pasien tarik napas dalam dalam sewaktu batuk untuk mengurangi nyeri
R/ Dengan menekan dada dapat mengurangi nyeri
4. Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan dari analgetik
R/ Analgetik membantu mengurangi nyeri dan membantu klien untuk
dan ekspansi paru penuh saat bernapas.

b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
HYD : kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh dapat berkurang atau teratasi dalam waktu 6jam yang ditandai dengan:
- turgor kulit elastik
- mata tidak cekung
- mukosa bibir dan kulit tidak kering
- TTV dalam batas normal: TD 110-130/80-90mmHg; N 60- 90x/mnt; P 12-20x/mnt; S 36,5-37,5C
- urin output 30-50ml/jam
- pasien minum cukup 8-10gelas (1500-2000cc)/hari
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
R/ mengkaji adanya tanda-tanda kekurangan cairan tubuh
2. Observasi TTV (TD, N, P, S) setiap jam
R/ perubahan TTV merupakan gambaran umum keadaan pasien
3. Pantau intake (oral dan infus) dan output (urin, IWL dan drain jika ada) cairan pasien setiap jam.
R/ memantau kebutuhan dan kecukupan cairan pasien
4. Anjurkan pasien minum 10-15 gelas perhari secara perlahan.
R/ mensuplai kebutuhan cairan tubuh pasien per oral
5. Kolaborasi: - Cek Labolatorium Hb, Ht, Serum Elektrolit.
- Infus cairan isotonik
- Obat elektrolit (Ca-glukonas, KCl, dan NaCl)

c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
HYD : pasien tidak mengalami aspirasi selama jangka waktu perawatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan menelan pasien
R/ mengkaji kemampuan menelan dan spasme otot faring pasien.
2. Berikan posisi semifowler atau duduk jika pasien akan makan atau minum
R/ mencegah pasien aspirasi
3. Anjurkan agar pasien minum dan makan perlahan
R/ mencegah aspirasi
4. Kolaborasi: memberikan pasien makanan lunak dan hangat
5. Kolaborasi: pemasangan NGT jika perlu

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
HYD : Nutrisi terpenuhi ditandai dengan terbebasnya dari
malnutrisi, BB normal
Intervensi :
1. Kaji kemampuan makan dan menelan
R/ Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi.
2. Observasi suara peristaltic usus
R/ Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya koplikasi ileus.
3. Usahakan agar pasien untuk puasa terlebih dahulu
R/ Membantu agar tidak terjadinya aspiarsi
4. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi parenteral
R/ Memenuhi nutrisi yang adekuat

e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
HYD : Injury tidak terjadi
Intervensi :
1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang
R/ Mencegah terjadi injury, dapat menentukan tindakan secara cepat
2. Perhatikan lingkungan
R/ Cegah terjadi trauma
3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher
R/ Memperlancar jalan napas
4. Hindari pengikatan saat kejang
R/ Mencegah terjadi kontraktur yang lebih parah
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan semi fowler)
R/ Membantu pembukaan jalan napas
6. Kolaborasi untuk pemberian therapi diazepam
R/ Mengurangi aktivitas kejang

f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
HYD : Mampu beraktivitas dan meningkatkan ambulasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan latihan secara bertahap (mika-miki)
R/ Mencegah atrofi dan kontraktur
3. Pertahankan aligment sendi dengan bantal yang menyokong dan footboard dan ajarkan teknik posisi yang benar
R/ Mencegah komplikasi lebih lanjut (kontraktur)
4. Kolaborasi dengan fisioterapi
R/ Membantu pasien meningkatkan mobilitas fisik
5. Beri posisi yang tepat (kepala semi fowler)
R/ membantu pembukaan jalan napas

g. Kecemasan anggota keluarga b.d kemungkinan injury selama kejang
HYD : Cemas berkurang sampai dengan hilang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
R/ mengetahui tingkat kecemasan yang di alami anggota keluarga pasien
2. Informasikan pertolongan yang dapat dilakukan jika pasien tiba-tiba kejang, seperti :
- pakaikan spatel berlapis kasa atau ujung centong nasi dibungkus kain di mulut pasien untuk mencegah pasien menggigit lidahnya sendiri.
- miringkan kepala pasien atau posisikan kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi
- jauhkan pasien dari benda-benda tajam
- buka ikatan baju pasien, ikat pinggang atau benda-benda yang mengikat terlalu kencang ditubuh pasien.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat dilakukan keluarga setelah memahami penjelasan yang telah diberikan seperti diatas.
R/ mengetahui pemahaman anggota keluarga setelah diberikan penjelasan seperti diatas dan merencanakan hal-hal yang dapat dilakukan untuk pasien
4. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
R/ menjaga pasien jika sewaktu-waktu kejang.

C. Discharge Planning
1. Ajarkan dan motivasi untuk merawat luka secara adekuat.
2. Cegah terjadinya luka baru.
3. Apabila terjadi perlukaan segera ke pelayanan kesehatan.
4. Menjaga lingkungan dari benda-benda yang dapat melukai.
5. Hindari stress, jauhi penggunaan alat yang tidak steril (jarum suntik bekas, pemotongan dan perawatan tali pusat).
6. Bila kejang pasien dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya, dan cegah agar lidah tidak tergigit (beri handuk untuk digigit).
Daftar Pustaka


Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI

Price, A Sylvia dan Lorranie M. Wilso. (1996). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta ; EGC

Sherwood, Lauralee. (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta ; EGC

Silbernagl, Stefan. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta ; EGC