ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA
A. Pengkajian Data
Pada saat pre operasi digunakan data subjektif dan objektif.
a. Data Subjektif :
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada mamma dan kadang-kadang timbul nyeri serta perasaan takut atau cemas.
b. Data Objektif :
• Karsinoma mamma terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.
• Klien tampak enggan bergaul dan berinteraksi dengan klien lain.
• Klien terlihat sedih dan sering melamun.
• Observasi gejala kardinal : tensi, nadi suhu dan pernafasan.
• Klien sering memegangi payudara dan wajah tampak menyeringan.
B. Diagnosa Keperawatan & Tindakan Pada Pasien Dengan Karsinoma Mammaa
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
3. Mengikuti program pengobatan
4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan :
1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif:
6. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien.
7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
h. Kultur lesi oral.
Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal.
Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
Rasional:
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
Selasa, 17 November 2009
Tetanus
BAB II
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
• Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan fatal yang disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998).
• Tetanus merupakan penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan yang selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1996).
• Tetanus merupakan suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tanda utama spasme otot tanpa disertai gangguan kesadaran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).
2. Klasifikasi
Tetanus dapat diklasifikasikan menjadi 2 (dua) bentuk, yaitu:
• Tetanus generalisata
Ditandai oleh kontraksi muscular tetanik dan hiperefleksia, menimbulkan trismus, spasme glotis, spasme otot menyeluruh, opistotonus, spasme pernafasan, kejang dan paralisis.
• Tetanus lokalisata
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Ontraksi otot biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang bertahap. Biasanya ditandai oleh kedutan otot local dan spasme, yang dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.
• Tetanus Cephalic
Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari yang berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.
3. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
• Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
• Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
• Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
• Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
• Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.
4. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang banyak terdapat di alam, di tanah, di feses kuda dan binatang lainnya, berbentuk batang, ramping, berukuran 2 – 5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob.
5. Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri gram positif anaerob, Clostridium tetani dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh mengalami cedera (periode inkubasi).Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silindir saraf tepi, kemudian ke kornum anterior sum-sum tulang belakang, dan akhirnya ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap SSP (sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction). Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi resinapstik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu Gabba dan Glisin, maka terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masseter sehingga terjadinya trismus dan stimuli terhadap afferent tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot. Eksotoksin tetanosspasmin pada system saraf otonom berpengaruh pada saraf simpati sehingga terjadi gangguan pada pernapasan metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuscular. Kekakuan otot masseter bersamaan dengan keakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan memelan. Spasme dari laring dan otot-otot pernapasan bisa menimbulkan sumbatan jalan napas, asfiksia.
6. Manifestasi Klinis
• Derajat I (Tetanus ringan)
- Trismus ringan sampai sedang
- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.
- Tidak terdapat disfagia atau ringan, kejang, gangguan respirasi.
• Derajat II (Tetanus sedang)
- Trismus sedang
- Kekakuan jelas
- Kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.
- Takipnea, disfagia ringan
• Derajat III (Tetanus berat)
- Trismus berat
- Otot spastis, kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell
- Disfagia berat
- Aktifitas sistem autonom meningkat
• Derajat tetanus IV(Tetanus stadium terminal)
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardia
- Hipotensi dan bradikardia
- Hipertensi berat atau hipotensi berat.
7. Tes Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
- Pemeriksaan darah : Leukositosis
8. Terapi / Pengelolaan Medik
• Immunoglobulin tetanus untuk menetralisir racun
• Antibiotik tetrasiklin dan penisilin untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut
• Kodein untuk mengurangi nyeri
• Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/4 jam IM
9. Komplikasi
- Bronchopneumonia
- Gangguan kesimbangan elektrolit
- Gagal napas
- Asfiksia
- Kompressi fraktur dan perdarahan dalam otot
- Anoksia dan kematian
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Kelengkapan imunisasi
- Perawatan gigi berlubang
- Riwayat trauma (kecelakaan,jatuh,luka tusuk)
- Perawatan luka
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penggunaan jarum suntik yang tidak steril
- Penyimpanan barang-barang bekas
• Pola nutrisi dan metabolic
- Disphagia ringan atau berat
- Trismus
- Demam, berkeringat banyak
• Pola eliminasi
- Retensi urin
- Konstipasi
• Pola aktivitas dan latihan
- Kejang spontan / kejang rangsang, perut papan
- Susah bernapas
- Takipnea, takikardi
- Hipotensi, bradikardia
- Opistotonus / kaku kuduk
• Pola Tidur dan Istirahat
- Tidur terganggu karena kejang
• Pola persepsi kognitif dan sensori
- Kejang rangsang (suara, cahaya, sentuhan)
- Tingkat kesadaran
• Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Cemas dengan penyakit dirinya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
g. Cemas b.d kemungkinan injury selama kejang
3. Rencana Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
HYD : Meningkatkan oksigenisasi yang adekuat dengan
memperbaiki/memperkecil kecemasan pasien
Intevensi :
1. Observasi adanya tanda distress pernapasan seperti : jumlah pernapasan, retraksi sternal dan intercostae, napas faring, segera lapor dokter bila terdapat tanda tersebut
R/ Tanda dan gejala ini dapat menjadi tanda yang serius dan
komplikasi dari terjainya peningkatan TIK
2. Kaji nyeri dan kecemasan pasien
R/ Peningkatan nyeri dan cemas dapat membuat klien merasa sesak :
mengurangi kspansi paru dan dapat menyebabkan hipoksia.
3. Ajarkan pasien tarik napas dalam dalam sewaktu batuk untuk mengurangi nyeri
R/ Dengan menekan dada dapat mengurangi nyeri
4. Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan dari analgetik
R/ Analgetik membantu mengurangi nyeri dan membantu klien untuk
dan ekspansi paru penuh saat bernapas.
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
HYD : kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh dapat berkurang atau teratasi dalam waktu 6jam yang ditandai dengan:
- turgor kulit elastik
- mata tidak cekung
- mukosa bibir dan kulit tidak kering
- TTV dalam batas normal: TD 110-130/80-90mmHg; N 60- 90x/mnt; P 12-20x/mnt; S 36,5-37,5C
- urin output 30-50ml/jam
- pasien minum cukup 8-10gelas (1500-2000cc)/hari
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
R/ mengkaji adanya tanda-tanda kekurangan cairan tubuh
2. Observasi TTV (TD, N, P, S) setiap jam
R/ perubahan TTV merupakan gambaran umum keadaan pasien
3. Pantau intake (oral dan infus) dan output (urin, IWL dan drain jika ada) cairan pasien setiap jam.
R/ memantau kebutuhan dan kecukupan cairan pasien
4. Anjurkan pasien minum 10-15 gelas perhari secara perlahan.
R/ mensuplai kebutuhan cairan tubuh pasien per oral
5. Kolaborasi: - Cek Labolatorium Hb, Ht, Serum Elektrolit.
- Infus cairan isotonik
- Obat elektrolit (Ca-glukonas, KCl, dan NaCl)
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
HYD : pasien tidak mengalami aspirasi selama jangka waktu perawatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan menelan pasien
R/ mengkaji kemampuan menelan dan spasme otot faring pasien.
2. Berikan posisi semifowler atau duduk jika pasien akan makan atau minum
R/ mencegah pasien aspirasi
3. Anjurkan agar pasien minum dan makan perlahan
R/ mencegah aspirasi
4. Kolaborasi: memberikan pasien makanan lunak dan hangat
5. Kolaborasi: pemasangan NGT jika perlu
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
HYD : Nutrisi terpenuhi ditandai dengan terbebasnya dari
malnutrisi, BB normal
Intervensi :
1. Kaji kemampuan makan dan menelan
R/ Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi.
2. Observasi suara peristaltic usus
R/ Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya koplikasi ileus.
3. Usahakan agar pasien untuk puasa terlebih dahulu
R/ Membantu agar tidak terjadinya aspiarsi
4. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi parenteral
R/ Memenuhi nutrisi yang adekuat
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
HYD : Injury tidak terjadi
Intervensi :
1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang
R/ Mencegah terjadi injury, dapat menentukan tindakan secara cepat
2. Perhatikan lingkungan
R/ Cegah terjadi trauma
3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher
R/ Memperlancar jalan napas
4. Hindari pengikatan saat kejang
R/ Mencegah terjadi kontraktur yang lebih parah
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan semi fowler)
R/ Membantu pembukaan jalan napas
6. Kolaborasi untuk pemberian therapi diazepam
R/ Mengurangi aktivitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
HYD : Mampu beraktivitas dan meningkatkan ambulasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan latihan secara bertahap (mika-miki)
R/ Mencegah atrofi dan kontraktur
3. Pertahankan aligment sendi dengan bantal yang menyokong dan footboard dan ajarkan teknik posisi yang benar
R/ Mencegah komplikasi lebih lanjut (kontraktur)
4. Kolaborasi dengan fisioterapi
R/ Membantu pasien meningkatkan mobilitas fisik
5. Beri posisi yang tepat (kepala semi fowler)
R/ membantu pembukaan jalan napas
g. Kecemasan anggota keluarga b.d kemungkinan injury selama kejang
HYD : Cemas berkurang sampai dengan hilang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
R/ mengetahui tingkat kecemasan yang di alami anggota keluarga pasien
2. Informasikan pertolongan yang dapat dilakukan jika pasien tiba-tiba kejang, seperti :
- pakaikan spatel berlapis kasa atau ujung centong nasi dibungkus kain di mulut pasien untuk mencegah pasien menggigit lidahnya sendiri.
- miringkan kepala pasien atau posisikan kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi
- jauhkan pasien dari benda-benda tajam
- buka ikatan baju pasien, ikat pinggang atau benda-benda yang mengikat terlalu kencang ditubuh pasien.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat dilakukan keluarga setelah memahami penjelasan yang telah diberikan seperti diatas.
R/ mengetahui pemahaman anggota keluarga setelah diberikan penjelasan seperti diatas dan merencanakan hal-hal yang dapat dilakukan untuk pasien
4. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
R/ menjaga pasien jika sewaktu-waktu kejang.
C. Discharge Planning
1. Ajarkan dan motivasi untuk merawat luka secara adekuat.
2. Cegah terjadinya luka baru.
3. Apabila terjadi perlukaan segera ke pelayanan kesehatan.
4. Menjaga lingkungan dari benda-benda yang dapat melukai.
5. Hindari stress, jauhi penggunaan alat yang tidak steril (jarum suntik bekas, pemotongan dan perawatan tali pusat).
6. Bila kejang pasien dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya, dan cegah agar lidah tidak tergigit (beri handuk untuk digigit).
Daftar Pustaka
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
Price, A Sylvia dan Lorranie M. Wilso. (1996). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta ; EGC
Sherwood, Lauralee. (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta ; EGC
Silbernagl, Stefan. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta ; EGC
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
• Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan fatal yang disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998).
• Tetanus merupakan penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan yang selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1996).
• Tetanus merupakan suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tanda utama spasme otot tanpa disertai gangguan kesadaran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).
2. Klasifikasi
Tetanus dapat diklasifikasikan menjadi 2 (dua) bentuk, yaitu:
• Tetanus generalisata
Ditandai oleh kontraksi muscular tetanik dan hiperefleksia, menimbulkan trismus, spasme glotis, spasme otot menyeluruh, opistotonus, spasme pernafasan, kejang dan paralisis.
• Tetanus lokalisata
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Ontraksi otot biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang bertahap. Biasanya ditandai oleh kedutan otot local dan spasme, yang dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.
• Tetanus Cephalic
Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari yang berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.
3. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
• Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
• Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
• Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
• Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
• Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.
4. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang banyak terdapat di alam, di tanah, di feses kuda dan binatang lainnya, berbentuk batang, ramping, berukuran 2 – 5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob.
5. Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri gram positif anaerob, Clostridium tetani dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh mengalami cedera (periode inkubasi).Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silindir saraf tepi, kemudian ke kornum anterior sum-sum tulang belakang, dan akhirnya ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap SSP (sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction). Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi resinapstik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu Gabba dan Glisin, maka terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masseter sehingga terjadinya trismus dan stimuli terhadap afferent tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot. Eksotoksin tetanosspasmin pada system saraf otonom berpengaruh pada saraf simpati sehingga terjadi gangguan pada pernapasan metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuscular. Kekakuan otot masseter bersamaan dengan keakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan memelan. Spasme dari laring dan otot-otot pernapasan bisa menimbulkan sumbatan jalan napas, asfiksia.
6. Manifestasi Klinis
• Derajat I (Tetanus ringan)
- Trismus ringan sampai sedang
- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.
- Tidak terdapat disfagia atau ringan, kejang, gangguan respirasi.
• Derajat II (Tetanus sedang)
- Trismus sedang
- Kekakuan jelas
- Kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.
- Takipnea, disfagia ringan
• Derajat III (Tetanus berat)
- Trismus berat
- Otot spastis, kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell
- Disfagia berat
- Aktifitas sistem autonom meningkat
• Derajat tetanus IV(Tetanus stadium terminal)
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardia
- Hipotensi dan bradikardia
- Hipertensi berat atau hipotensi berat.
7. Tes Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
- Pemeriksaan darah : Leukositosis
8. Terapi / Pengelolaan Medik
• Immunoglobulin tetanus untuk menetralisir racun
• Antibiotik tetrasiklin dan penisilin untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut
• Kodein untuk mengurangi nyeri
• Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/4 jam IM
9. Komplikasi
- Bronchopneumonia
- Gangguan kesimbangan elektrolit
- Gagal napas
- Asfiksia
- Kompressi fraktur dan perdarahan dalam otot
- Anoksia dan kematian
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Kelengkapan imunisasi
- Perawatan gigi berlubang
- Riwayat trauma (kecelakaan,jatuh,luka tusuk)
- Perawatan luka
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penggunaan jarum suntik yang tidak steril
- Penyimpanan barang-barang bekas
• Pola nutrisi dan metabolic
- Disphagia ringan atau berat
- Trismus
- Demam, berkeringat banyak
• Pola eliminasi
- Retensi urin
- Konstipasi
• Pola aktivitas dan latihan
- Kejang spontan / kejang rangsang, perut papan
- Susah bernapas
- Takipnea, takikardi
- Hipotensi, bradikardia
- Opistotonus / kaku kuduk
• Pola Tidur dan Istirahat
- Tidur terganggu karena kejang
• Pola persepsi kognitif dan sensori
- Kejang rangsang (suara, cahaya, sentuhan)
- Tingkat kesadaran
• Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Cemas dengan penyakit dirinya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
g. Cemas b.d kemungkinan injury selama kejang
3. Rencana Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
HYD : Meningkatkan oksigenisasi yang adekuat dengan
memperbaiki/memperkecil kecemasan pasien
Intevensi :
1. Observasi adanya tanda distress pernapasan seperti : jumlah pernapasan, retraksi sternal dan intercostae, napas faring, segera lapor dokter bila terdapat tanda tersebut
R/ Tanda dan gejala ini dapat menjadi tanda yang serius dan
komplikasi dari terjainya peningkatan TIK
2. Kaji nyeri dan kecemasan pasien
R/ Peningkatan nyeri dan cemas dapat membuat klien merasa sesak :
mengurangi kspansi paru dan dapat menyebabkan hipoksia.
3. Ajarkan pasien tarik napas dalam dalam sewaktu batuk untuk mengurangi nyeri
R/ Dengan menekan dada dapat mengurangi nyeri
4. Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan dari analgetik
R/ Analgetik membantu mengurangi nyeri dan membantu klien untuk
dan ekspansi paru penuh saat bernapas.
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
HYD : kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh dapat berkurang atau teratasi dalam waktu 6jam yang ditandai dengan:
- turgor kulit elastik
- mata tidak cekung
- mukosa bibir dan kulit tidak kering
- TTV dalam batas normal: TD 110-130/80-90mmHg; N 60- 90x/mnt; P 12-20x/mnt; S 36,5-37,5C
- urin output 30-50ml/jam
- pasien minum cukup 8-10gelas (1500-2000cc)/hari
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
R/ mengkaji adanya tanda-tanda kekurangan cairan tubuh
2. Observasi TTV (TD, N, P, S) setiap jam
R/ perubahan TTV merupakan gambaran umum keadaan pasien
3. Pantau intake (oral dan infus) dan output (urin, IWL dan drain jika ada) cairan pasien setiap jam.
R/ memantau kebutuhan dan kecukupan cairan pasien
4. Anjurkan pasien minum 10-15 gelas perhari secara perlahan.
R/ mensuplai kebutuhan cairan tubuh pasien per oral
5. Kolaborasi: - Cek Labolatorium Hb, Ht, Serum Elektrolit.
- Infus cairan isotonik
- Obat elektrolit (Ca-glukonas, KCl, dan NaCl)
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
HYD : pasien tidak mengalami aspirasi selama jangka waktu perawatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan menelan pasien
R/ mengkaji kemampuan menelan dan spasme otot faring pasien.
2. Berikan posisi semifowler atau duduk jika pasien akan makan atau minum
R/ mencegah pasien aspirasi
3. Anjurkan agar pasien minum dan makan perlahan
R/ mencegah aspirasi
4. Kolaborasi: memberikan pasien makanan lunak dan hangat
5. Kolaborasi: pemasangan NGT jika perlu
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
HYD : Nutrisi terpenuhi ditandai dengan terbebasnya dari
malnutrisi, BB normal
Intervensi :
1. Kaji kemampuan makan dan menelan
R/ Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi.
2. Observasi suara peristaltic usus
R/ Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya koplikasi ileus.
3. Usahakan agar pasien untuk puasa terlebih dahulu
R/ Membantu agar tidak terjadinya aspiarsi
4. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi parenteral
R/ Memenuhi nutrisi yang adekuat
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
HYD : Injury tidak terjadi
Intervensi :
1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang
R/ Mencegah terjadi injury, dapat menentukan tindakan secara cepat
2. Perhatikan lingkungan
R/ Cegah terjadi trauma
3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher
R/ Memperlancar jalan napas
4. Hindari pengikatan saat kejang
R/ Mencegah terjadi kontraktur yang lebih parah
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan semi fowler)
R/ Membantu pembukaan jalan napas
6. Kolaborasi untuk pemberian therapi diazepam
R/ Mengurangi aktivitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
HYD : Mampu beraktivitas dan meningkatkan ambulasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan latihan secara bertahap (mika-miki)
R/ Mencegah atrofi dan kontraktur
3. Pertahankan aligment sendi dengan bantal yang menyokong dan footboard dan ajarkan teknik posisi yang benar
R/ Mencegah komplikasi lebih lanjut (kontraktur)
4. Kolaborasi dengan fisioterapi
R/ Membantu pasien meningkatkan mobilitas fisik
5. Beri posisi yang tepat (kepala semi fowler)
R/ membantu pembukaan jalan napas
g. Kecemasan anggota keluarga b.d kemungkinan injury selama kejang
HYD : Cemas berkurang sampai dengan hilang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
R/ mengetahui tingkat kecemasan yang di alami anggota keluarga pasien
2. Informasikan pertolongan yang dapat dilakukan jika pasien tiba-tiba kejang, seperti :
- pakaikan spatel berlapis kasa atau ujung centong nasi dibungkus kain di mulut pasien untuk mencegah pasien menggigit lidahnya sendiri.
- miringkan kepala pasien atau posisikan kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi
- jauhkan pasien dari benda-benda tajam
- buka ikatan baju pasien, ikat pinggang atau benda-benda yang mengikat terlalu kencang ditubuh pasien.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat dilakukan keluarga setelah memahami penjelasan yang telah diberikan seperti diatas.
R/ mengetahui pemahaman anggota keluarga setelah diberikan penjelasan seperti diatas dan merencanakan hal-hal yang dapat dilakukan untuk pasien
4. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
R/ menjaga pasien jika sewaktu-waktu kejang.
C. Discharge Planning
1. Ajarkan dan motivasi untuk merawat luka secara adekuat.
2. Cegah terjadinya luka baru.
3. Apabila terjadi perlukaan segera ke pelayanan kesehatan.
4. Menjaga lingkungan dari benda-benda yang dapat melukai.
5. Hindari stress, jauhi penggunaan alat yang tidak steril (jarum suntik bekas, pemotongan dan perawatan tali pusat).
6. Bila kejang pasien dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya, dan cegah agar lidah tidak tergigit (beri handuk untuk digigit).
Daftar Pustaka
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
Price, A Sylvia dan Lorranie M. Wilso. (1996). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta ; EGC
Sherwood, Lauralee. (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta ; EGC
Silbernagl, Stefan. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta ; EGC
Luka bakar
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Combutio atau luka bakar merupakan suatu kejadian yang paling sering terjadi di Indonesia dan negara lainnya. Luka bakar yang terjadi dapat disebabkan oleh api, air panas, listrik ataupun kimia. Cedera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian. Oleh sebab itu penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus, karena luka bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti tusuk, tembak atau sayatan). Ini disebabkan karena luka bakar terdapat keadaan seperti mengeluarkan banyak air, serum, darah, terbuka untuk waktu yang lama dan ditempati kuman dengan patogenitas tinggi (mudah terinfeksi).1 (http://www.apotik2000.net/apotik/ luka_bakar).
Di Rumah Sakit Atmajaya, dari hasil pencatatan rekam medik khususnya di unit mawar sejak bulan Januari sampai Oktober 2009 diperoleh 9 orang dengan luas luka bakar 10 % sebanyak 2 orang (22,22 %), 15 % sebanyak 3 orang (33,33 %), 35 % sebanyak 3 orang (33,33 %), dan 50 % sebanyak 1 orang (11,11 %).
Oleh sebab itu, pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius dimana dalam hal ini peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif. Selain itu, diperlukan kerjasama dengan tim medis yang lainnya seperti dokter, fisioterapis, ahli gizi dan bahkan psikiater.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini dibagi menjadi 2 yaitu tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan umum:
1. Menambah dan memperdalam pengetahuan tentang proses perawatan pada pasien dengan luka bakar.
2. Mengamati dan menerapkan asuhan keperawatan secara nyata pada pasien dengan luka bakar.
3. Meningkatkan kemampuan perawat dalam menciptakan hubungan yang terapeutik dengan pasien dan keluarga.
Tujuan khusus:
1. Menjadi bahan pertimbangan agar dapat diangkat sebagai karyawan tetap.
C. Metode Penulisan
Adapun metode penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Studi kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari buku-buku referensi yang berhubungan dengan luka bakar.
2. Studi kasus
Yaitu dengan melakukan pengamatan kasus langsung dengan luka bakar grade II di unit mawar.
D. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ini diawali dengan kata pengantar, daftar isi, kemudian dilanjutkan dengan Bab I yaitu pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. Lalu Bab II yaitu tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar medik berupa definisi, klasifikasi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, test diagnostik, terapi dan pengelolaan medik, komplikasi, dan konsep asuhan keperawatan (berisi pengkajian, analisa data, rumusan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan). Kemudian Bab IV pembahasan kasus, Bab V kesimpulan dan saran, serta diakhiri dengan daftar pustaka.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
- Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya (Donna, 1991, hal. 361).
- Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat-zat termal, chemical, elektrik atau radiasi yang menyebabkan luka bakar (Luckman and Sorensen’s, 1993, hal 1985).
- Luka bakar ialah trauma pada kulit yang disebabkan oleh panas tinggi (www.kompas ilmu pengetahuan.com, Kompas tanggal 2 Mei 2003).
Klasifikasi Luka Bakar
Berdasarkan tingkatnya luka bakar dibagi atas 4 derajat, yaitu:
a. Derajat I/luka bakar ketebalan partial superfisial (superfisial partial thickness burn)/cedera luka bakar minor.
Epidermis mengalami kerusakan atau cedera, pada awalnya nyeri dan gatal akibat adanya stimulasi reseptor sensoris, kering, tampak merah, biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut, sembuh 3-5 hari. Menurut American Burn Association (1984) cedera luka bakar minor ini adalah ketebalan partial kurang dari 15% LPTT (luas permukaan tubuh total) pada orang dewasa dan 10% LPTT pada anak-anak.
b. Derajat II/luka bakar ketebalan partial dalam (deep dermal partial thickness burn)/cedera luka bakar sedang.
Mengenai epidermis dan dermis, luka bakar ini akan terasa nyeri dan berwarna merah-pink, akan membentuk lepuh (bullae) serta edema, luka ini akan sembuh dalam 3-4 minggu. Menurut American Burn Association (1984) cedera luka bakar sedang adalah cedera ketebalan partial dengan 15 sampai 25% dari LPTT pada orang dewasa atau 10 sampai 20% LPT pada anak-anak.
Jika luka ini mengalami infeksi, atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini akan berubah menjadi luka bakar ketebalan penuh.
c. Derajat III/luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn)/cedera luka bakar mayor.
Mengenai lapisan lemak, lapisan epidermis mengalami kerusakan. Luka berwarna coklat, putih, merah atau hitam, tidak menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total. Akan sembuh dalam 3-5 bulan. Menurut American Burn Association cedera luka bakar mayor merupakan cedera ketebalan partial lebih dari 25% LPTT pada orang dewasa atau 20% LPTT pada anak-anak.
d. Derajat IV
Kerusakan melebihi subkutan dan mencapai otot dan tulang. Terjadi pengelupasan kulit, keadaan kering dan tidak menimbulkan nyeri.
Berdasarkan ukuran luas luka bakar:
2. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
a) Lapisan epidermis, terdiri atas:
- Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
- Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
- Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.
- Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
- Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
b) Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
- Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
- Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
c) Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
3. Etiologi
• Listrik : voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.
• Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur, sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar panas matahari).
• Chemical : organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.
• Inhalasi : saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang hebat, inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan CO.
4. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia dan listrik. Sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas kepada tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi kehilangan barier kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan, dan berlanjut kerusakan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena makrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang penting yang mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antigen-antibody, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga terjadi tromus, iskemia dan nekrosis.
Segera setelah cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas kapiler, hal ini mengakibatkan perpindahan cairan plasma intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas dalam daerah interstisial (mengakibatkan edema).
Kehilangan plasma dan protein cairan mengakibatkan penurunan tekanan osmotik koloid pada kompartemen vaskular kemudian kebocoran cairan dan elektrolit, kemudian berlanjut pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan ke seluruh tubuh.
Kebocoran ini yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma diikuti penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada organ besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya menyebabkan asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun akibatnya resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak lancar yang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.
5. Tanda dan Gejala
Derajat 1 : Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa edema, kesemutan, rasa nyeri reda jika kedinginan, hiperestesia.
Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif terhadap udara dingin).
Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok, hemature, tak terasa nyeri.
Derajat 4 : Pengelupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.
6. Test Diagnostik
• Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
• AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2 atau PaCO2.
• Elektrolit serum
• CoHbg : Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
• BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
• Foto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal pada pasca luka bakar dini.
• Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi hasil dapat meliputi edema, pendarahan/tukak pada saluran pernafasan atas.
• Scan paru : Menentukan luasnya cedera inhalasi.
• EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
• Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk menyembuhkan luka bakar selanjutnya.
7. Therapi dan Penatalaksanaan Medik
- Penanggulangan terhadap syok
- Mengatasi gangguan keseimbangan cairan
- Mengatasi gangguan pernapasan
- Mengatasi infeksi
- Eksisi eskhar dan skin graft
- Pemberian nutrisi
- Rehabilitasi
- Penanggulangan terhadap gangguan psikologis.
8. Komplikasi
- Gagal respirasi yang akut
Perawat harus melakukan pengkajian lebih lanjut terhadap tanda-tanda cedera instalasi seperti bertambahnya keparauan suara, stridor (pernafasan berbunyi). Frekuensi dan dalam respirasi abnormal atau perubahan mental yang disebabkan oleh hipoksia.
- Syok sirkulasi
Pasien harus dipantau untuk mendeteksi tanda-tanda awal syok hipovolemik atau kelebihan muatan cairan yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang paling sering dijumpai adalah kekurangan cairan yang dapat berkembang menjadi syok sirkulasi atau syok distribusi.
- Gagal ginjal
Haluaran urin yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi yang tidak adekuat atau awal terjadinya gagal ginjal akut.
- Sindrom kompartemen
Status neurovaskuler ekstremitas harus dinilai dengan teliti, khususnya jika luka bakar tersebut melingkar (sekumfenensial). Pengkajian ini akan membantu kita untuk mendeteksi gangguan sirkulasi akibat peningkatan edema karena konstriksi yang disebabkan oleh pembentukan esker pada luka bakar derajat tiga.
- Ileus paralitik
Dilatasi lambung dan ileus paralitik kerapkali terjadi pada periode awal pasca luka bakar. Mual dan distensi abdomen (kembung, meteorasmus) merupakan gejala yang ditemukan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pengetahuan pasien terhadap luka bakar
- Penyebab luka bakar sekarang ini
- Bagaimana kejadiannya
- Apa yang dilakukan
- Lamanya kontak dan lokasinya
- Luas dan keadaan luka bakar
- Ada pendarahan pada daerah luka bakar.
b. Pola nutrisi metabolik
- Mual, muntah
- Demam
- Frekuensi pemberian makan dan minum dalam sehari
c. Pola eliminasi
- Pengeluaran urine, jumlah dan warna
- Diuresis
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kelemahan fisik, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
- Penurunan kekuatan otot
- Sesak nafas
e. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan pola tidur dan istirahat akibat adanya nyeri
f. Pola persepsi kognitif
- Penggunaan alat bantu
- Gangguan proses berpikir
- Nyeri pada daerah luka, nyeri hilang timbul
- Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi, sikap tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
c. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
d. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka.
g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar.
Post Operasi
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri.
3. Rencana Keperawatan
Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Tujuan : oksigenasi jaringan adekuat.
KH : tidak ada dispnea, frekuensi pernafasan 12-20 x/mnt, paru bersih pada auskultasi, saturasi O2 arteri > 96% dengan oksimetri nadi, kadar gas darah arteri dalam batas normal (pH 7,35-7,45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2: 75-100 mmHg, HCO3: 24-28 mEq/L)
Intervensi :
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam.
R/ Untuk mengetahui apakah dalam rentang normal, bebas sianosis.
2) Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia.
R/ Untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
3) Amati letak-letak, keadaan luka bakar.
R/ Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
4) Pantau hasil gas darah arteri (nilai AGD).
R/ Untuk mengetahui data dasar dalam pengkajian status pernafasan dalam pengobatan.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
Tujuan : jalan nafas kembali efektif.
KH : jalan nafas paten dan pola nafas, bunyi nafas normal.
Intervensi :
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama dan dalam.
R/ Untuk mengetahui tindakan lanjut apa yang akan dilakukan.
2) Berikan posisi semi fowler.
R/ Untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga melancarkan pernafasan.
3) Awasi 24 jam keseimbangan cairan.
R/ Mencegah terjadinya kekurangan/kelebihan cairan.
4) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk fisioterapi dada.
R/ Untuk memperbaiki jalan nafas klien sehingga meningkatkan fungsi pernafasan.
c. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
Tujuan : pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai.
KH : volume cairan adekuat, turgor kulit elastis dan mukosa lembab.
Intervensi :
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan.
R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
3) Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari.
R/ Untuk mengetahui apakah pasien kekurangan volume cairan.
4) Kaji perubahan/kesadaran.
R/ Sebagai tanda awal kekurangan volume cairan.
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.
d. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
Tujuan : nyeri berkurang.
KH : ekspresi wajah tenang, intensitas nyeri berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Balut luka segera mungkin.
R/ Untuk mencegah tumbuhnya bakteri yang menyebabkan infeksi.
2) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
R/ Membantu mengatasi nyeri.
3) Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi.
R/ Untuk memberikan rasa nyaman.
4) Kaji keluhan dan skala nyeri, lokasi.
R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
5) Beri lingkungan yang nyaman.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
Tujuan : menunjukkan regenerasi jaringan.
KH : penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
1) Kaji ukuran, warna, dan kedalaman luka.
R/ Untuk mengetahui apakah terjadi proses infeksi.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi dan membantu proses penyembuhan luka.
3) Amati tanda infeksi: suhu dan warna.
R/ Untuk menghindari komplikasi.
4) Anjurkan pasien agar tidak memegang daerah luka bakar.
R/ Agar tidak terkontaminasi dengan kuman yang ada di tangan pasien.
5) Rubah posisi tiap 4 jam.
R/ Untuk mencegah terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka.
KH : suhu tubuh normal 36-37oC.
Intervensi :
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai indikator dini dari reaksi hipotermi.
2) Berikan lingkungan yang hangat.
R/ Memberikan rasa nyaman.
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih 2000-2500 ml/hari.
R/ Untuk mencegah reaksi hipotermi.
g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar.
Tujuan : rasa cemas hilang dan klien dapat beradaptasi.
KH : cemas teratasi ditandai dengan wajah pasien tampak tenang.
Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan pasien.
R/ Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien.
2) Berikan penjelasan dan informasi tentang prosedur keperawatan.
R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
3) Dengarkan keluhan klien.
R/ Meningkatkan rasa percaya dengan perawat.
4) Libatkan orang terdekat klien dalam proses keperawatan.
R/ Untuk mengurangi rasa cemas pada klien.
5) Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya.
R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
Post Operasi
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
Tujuan : pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai.
KH : kebutuhan cairan seimbang, tidak ada tanda-tanda edema.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda kekurangan/kelebihan cairan.
R/ Untuk melakukan tindakan lebih dini yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan.
R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
3) Observasi TTV: TD, N, S, P tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
4) Pemberian obat diuretik misalnya Lasix.
R/ Untuk meningkatkan produksi urine.
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
Tujuan : nyeri berkurang
KH : ekspresi wajah rileks, nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan intensitas 1-2 dalam waktu 1 minggu, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
R/ Membantu untuk mengatasi nyeri.
2) Observasi TTV tiap 4 jam.
R/ Peningkatan tanda-tanda vital merupakan indikator dini komplikasi.
3) Kaji lokasi dan intensitas nyeri, keluhan nyeri, luas luka bakar.
R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
4) Ubah posisi setiap 4 jam sesuai indikasi.
R/ Memberikan rasa nyaman.
5) Berikan lingkungan yang nyaman.
R/ Untuk mengatasi/mengurangi rasa nyeri.
6) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah terjadinya pertumbuhan mikroorganisme yang menghambat penyembuhan luka.
7) Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
KH : infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak terjadi peradangan pada daerah luka bakar.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda peradangan pada daerah luka bakar.
R/ Sebagai tindakan yang akan dilanjutkan untuk mencegah infeksi.
2) Jaga kebersihan balutan.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi.
3) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah infeksi dan cepatnya penyembuhan luka.
4) Observasi TTV: TD, N, S, P tiap 4 jam.
R/ Merupakan indikator dini proses infeksi.
5) Jaga kebersihan alat tenun.
R/ Untuk mencegah timbulnya bakteri yang mengakibatkan infeksi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
KH : kebutuhan nutrisi adekuat, BB normal/ideal.
Intervensi :
1) Berikan porsi makan kecil tapi sering.
R/ Untuk pemasukan nutrisi yang adekuat.
2) Timbang BB setiap hari.
R/ Mengetahui penurunan/penaikan BB.
3) Berikan lingkungan yang nyaman.
R/ Meningkatkan nafsu makan klien.
4) Berikan makan TKTP sesuai indikasi.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan dasar klien dalam nutrisinya.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri.
Tujuan : mobilisasi fisik optimal.
KH : mampu melakukan ROM aktif, tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar.
Intervensi :
1) Ubah posisi setiap 4 jam.
R/ Memberikan rasa nyaman.
2) Berikan latihan pasif pada pasien.
R/ Untuk mencegah kekakuan pada otot.
3) Bantu pasien untuk duduk dan ambulasi dini.
R/ Untuk mobilisasi secara bertahap.
4) Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi.
R/ Untuk meningkatkan klien dalam bermobilisasi.
5) Dorong kemampuan mandiri sesuai kemampuan pasien.
R/ Untuk memandirikan pasien agar tidak tergantung dengan perawat.
4. Perencanaan Pulang
Penyuluhan pada pasien dan keluarga:
a. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengkonsumsi yang mengandung protein dan vitamin.
b. Menganjurkan pasien dan keluarga agar kontrol ke dokter secara teratur untuk melihat keadaan kulit pada daerah luka bakar.
c. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan perawatan luka secara teratur.
d. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan terapi obat secara teratur dan sesuai instruksi.
e. Menganjurkan pasien untuk minum 2.000-3.000 cc/hari.
f. Memberi informasi untuk mempertahankan balutan pada daerah luka bakar agar tetap bersih dan kering.
C. Patoflowdiagram
Terpapar panas, radiasi, bahan kimia, listrik
Vasodilatasi
Tekanan hidrostatik
kapiler
Peningkatan
permeabilitas
kapiler
Penurunan tekanan
osmotik koloid
pada kompartemen
vaskuler
Perpindahan plasma
intravaskuler ke
interstisial
Hemokonsentrasi
sel darah merah
Penurunan perfusi
pada organ-organ besar
Tahanan vaskuler
Aliran darah GI
Resiko ileus
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Tn. H berumur 35 tahun, agama Islam, suku Jawa, dirawat di unit Mawar kamar ISO-1, sejak tanggal 22 Oktober 2009. Klien dikirim dari UGD RSA dengan diagnosa medik : Combotio 50 %. Saat pengkajian diagnosa mediknya: Combotio 44 % Grade II.
Klien mengatakan alasan dibawa ke RSA karena klien tersengat listrik. Kejadian tersebut sekitar pukul jam 10.45 pagi. Sengatan listrik mengenai wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kiri, dada, perut, tangan kanan, tungkai kiri, dan tungkai kanan. Setelah kejadian tersebut klien segera dibawa ke rumah sakit Atmajaya. Klien mengatakan pada saat tersengat listrik kulitnya terasa sakit, dan tampak kemerahan, pada saat itu juga kerabat klien langsung menyiram air ke tubuh klien.
Pada saat pengkajian, K/u tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD. 140/70 mmHg, S. 367 oC, P. 24 x/menit, N. 100 x/menit, BB = 65 kg, TB = 165 cm. Balance cairan , input = 5150 cc, output = 4400 cc, IWL = 975 , balance = 5150 - 4400 - 975 = - 750 cc. Klien mengatakan merasa nyeri pada wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kiri, tangan kanan, dada, perut, tungkai kiri,dan tungkai kanan, apabila jika digerakkan intensitas nyeri 6 (nyeri sedang). Tampak luka dengan dasar kemerahan, edema, krusta, push.
Pemeriksaan yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit Atmajaya: Tanggal 31-10 -2009 : terdapat nilai hasil laboratorium yang tidak normal : leukosit 12,4 ribu/ul (4 - 10). Terapi obat-obatan yang didapat Ketorolac 3 x 30 mg IV, Diazepam 5 mg sebelum ganti balut, Seminac Continous 2 x 1 tab, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg po, Paracetamol 4 x 500 mg, Fujimin 2 x 2 cap, Ranitidine 2 x 1 tab, CDR Fortos 1 x 1 tab.
Masalah yang ditemukan pada klien adalah keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan b.d peningkatan permeabilitas pembuluh darah, nyeri b.d kerusakan kulit, edema pada jaringan, kerusakan integritas kulit b.d trauma jaringan.
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Setelah melakukan pengamatan dan pengkajian secara langsung pada Tn.H dengan Combotio 44 % Grade II di Unit Mawar Rumah Sakit Atmajaya, diperoleh persamaan dan perbedaan antara teori dengan kasus. Hal tersebut dapat terlihat sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pada teori disebutkan bahwa penyebab luka bakar ialah listrik (petir, listrik), thermal (air panas, api), chemical dan inhalasi. Luka bakar terbagi atas 4 derajat, yaitu derajat 1 ditandai dengan epidermis mengalami kerusakan, memerah, ketebalan partial kurang dari 15% LPTT, derajat 2 ditandai dengan mengenai epidermis dan dermis terasa nyeri, ketebalan partial 15-25% dari LPTT, melepuh, luka derajat 3 ditandai dengan mengenai lapisan lemak, lapisan epidermis mengalami kerusakan, luka berwarna coklat, putih, merah atau hitam, tidak menimbulkan rasa nyeri, ketebalan partial lebih dari 25% LPTT, luka bakar derajat 4 ditandai kerusakan melebihi subkutan, mencapai otot dan tulang, kering dan tidak menimbulkan nyeri.
Pada Tn. H terbukti bahwa penyebab luka bakar ini ialah tersengat listrik, dan keadaan luka pasien terkena bagian wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kanan, tangan kiri, dada, perut, tungkai kiri, dan tungkai kanan. Pasien mengatakan pada saat tersengat listrik, bagian tubuh yang terkena luka berwarna merah, sakit dan melepuh. Dari penyebab dan tanda gejala pada pasien dapat ditemukan kesamaan pada teori.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada teori terdiri atas diagnosa pre operasi dan post operasi. Diagnosa pre operasi antara lain : kerusakan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakseimbangan volume cairan, nyeri, kerusakan integritas kulit, hipotermi dan cemas. Diagnosa post operasi antara lain ketidakseimbangan volume cairan, nyeri, resti infeksi, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan mobilitas fisik.
Pada Tn. H tidak dilakukan tindakan operasi, sehingga diagnosa yang muncul ialah keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan, nyeri, kerusakan integritas kulit. Diagnosa keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan diangkat karena pada klien harus dicegah lebih dini kekurangan cairan. Oleh sebab itu perlu pengawasan ketat dalam observasi balance cairan. Diagnosa nyeri diangkat karena adanya keluhan nyeri klien, intensitas 6 (sedang), ekspresi wajah meringis pada saat disuruh mengangkat ekstremitas atas kanan. Diagnosa kerusakan integritas kulit diangkat karena tampak luka bakar dengan dasar kemerahan, krusta, push, dan edema. Dari uraian dan penjelasan di atas bahwa diagnosa pre op antara teori dan pengkajian terdapat kesamaan.
3. Perencanaan
Dalam perencanaan dibuat berdasarkan masalah yang ditemukan pada pasien dan disesuaikan dengan kondisi pasien, yaitu MK 1. mengobservasi tanda – tanda dehidrasi, mengobservasi tanda – tanda vital setiap 4 jam, monitor intake dan output secara ketat, anjurkan pasien banyak minum 2 – 2,5 liter/jam. MK 2. mengkaji karakteristik nyeri, mengobservasi tanda – tanda vital setiap 4 jam, dorong pasien untuk mengungkapkan rasa sakitnya, ajarkan pasien teknik relaksasi tarik napas dalam, menciptakan lingkungan yang nyaman, pemberian analgetik sesuai order dokter. MK 3. mengkaji kondisi luka, mengkaji karakteristik nyeri, gunakan teknik aseptik dan antiseptic dalam perawatan luka, jelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein.
4. Pelaksanaan
Pelaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. H merupakan realisasi dari asuhan keperawatan yang setiap hari pelaksanaannya harus dilakukan sesuai rencana yang telah disusun. Berdasarkan teori yang ada pada asuhan keperawatan, pelaksanaan dapat dilakukan tanpa hambatan karena klien cukup kooperatif.
4. Evaluasi
Setelah dilakukan pelaksanaan keperawatan kemudian evaluasi dilakukan. Saat evaluasi, masalah keperawatan yang terjadi pada klien belum teratasi secara keseluruhan mengingat waktu yang terbatas tetapi semua rencana diteruskan sampai semua masalah pada klien terselesaikan, yang akan diteruskan oleh perawat lain di ruangan unit mawar.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah mempelajari teori dan melakukan pengamatan kasus di ruangan maka penulis dapat menyimpulkan bahwa luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan lainnya (Donna, 1991, hal. 361). Luka bakar terbagi atas 4 derajat, dan dari data yang didapat 80% kejadian lebih sering terjadi di rumah. Ini sesuai dengan keadaan pasien dimana kejadiannya di rumah akibat tertumpah air panas dan termasuk luka bakar grade II.
Dalam hal ini perlu diperhatikan pada pasien dalam pemenuhan cairan, pemenuhan kebutuhan dasarnya, pencegahan terjadinya infeksi dan mengatasi nyerinya. Oleh sebab itu peran perawat beserta tim medis yang lainnya sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan.
B. Saran
Untuk perawat di ruangan khususnya di ruang mawar diharapkan dalam melakukan pengkajian hendaknya lebih lengkap dan menyeluruh pada kasus luka bakar, sehingga bisa memperoleh kemudahan dalam menegakkan diagnosa keperawatan dan dapat segera dengan cepat memberikan tindakan keperawatan yang dibutuhkan oleh pasien yang tentunya sesuai teori yang sudah ada. Pendokumentasian atas tindakan yang diberikan hendaknya didokumentasikan dengan baik, agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tindakan keperawatan.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Combutio atau luka bakar merupakan suatu kejadian yang paling sering terjadi di Indonesia dan negara lainnya. Luka bakar yang terjadi dapat disebabkan oleh api, air panas, listrik ataupun kimia. Cedera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian. Oleh sebab itu penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus, karena luka bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti tusuk, tembak atau sayatan). Ini disebabkan karena luka bakar terdapat keadaan seperti mengeluarkan banyak air, serum, darah, terbuka untuk waktu yang lama dan ditempati kuman dengan patogenitas tinggi (mudah terinfeksi).1 (http://www.apotik2000.net/apotik/ luka_bakar).
Di Rumah Sakit Atmajaya, dari hasil pencatatan rekam medik khususnya di unit mawar sejak bulan Januari sampai Oktober 2009 diperoleh 9 orang dengan luas luka bakar 10 % sebanyak 2 orang (22,22 %), 15 % sebanyak 3 orang (33,33 %), 35 % sebanyak 3 orang (33,33 %), dan 50 % sebanyak 1 orang (11,11 %).
Oleh sebab itu, pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius dimana dalam hal ini peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif. Selain itu, diperlukan kerjasama dengan tim medis yang lainnya seperti dokter, fisioterapis, ahli gizi dan bahkan psikiater.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini dibagi menjadi 2 yaitu tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan umum:
1. Menambah dan memperdalam pengetahuan tentang proses perawatan pada pasien dengan luka bakar.
2. Mengamati dan menerapkan asuhan keperawatan secara nyata pada pasien dengan luka bakar.
3. Meningkatkan kemampuan perawat dalam menciptakan hubungan yang terapeutik dengan pasien dan keluarga.
Tujuan khusus:
1. Menjadi bahan pertimbangan agar dapat diangkat sebagai karyawan tetap.
C. Metode Penulisan
Adapun metode penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Studi kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari buku-buku referensi yang berhubungan dengan luka bakar.
2. Studi kasus
Yaitu dengan melakukan pengamatan kasus langsung dengan luka bakar grade II di unit mawar.
D. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ini diawali dengan kata pengantar, daftar isi, kemudian dilanjutkan dengan Bab I yaitu pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. Lalu Bab II yaitu tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar medik berupa definisi, klasifikasi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, test diagnostik, terapi dan pengelolaan medik, komplikasi, dan konsep asuhan keperawatan (berisi pengkajian, analisa data, rumusan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan). Kemudian Bab IV pembahasan kasus, Bab V kesimpulan dan saran, serta diakhiri dengan daftar pustaka.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
- Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya (Donna, 1991, hal. 361).
- Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat-zat termal, chemical, elektrik atau radiasi yang menyebabkan luka bakar (Luckman and Sorensen’s, 1993, hal 1985).
- Luka bakar ialah trauma pada kulit yang disebabkan oleh panas tinggi (www.kompas ilmu pengetahuan.com, Kompas tanggal 2 Mei 2003).
Klasifikasi Luka Bakar
Berdasarkan tingkatnya luka bakar dibagi atas 4 derajat, yaitu:
a. Derajat I/luka bakar ketebalan partial superfisial (superfisial partial thickness burn)/cedera luka bakar minor.
Epidermis mengalami kerusakan atau cedera, pada awalnya nyeri dan gatal akibat adanya stimulasi reseptor sensoris, kering, tampak merah, biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut, sembuh 3-5 hari. Menurut American Burn Association (1984) cedera luka bakar minor ini adalah ketebalan partial kurang dari 15% LPTT (luas permukaan tubuh total) pada orang dewasa dan 10% LPTT pada anak-anak.
b. Derajat II/luka bakar ketebalan partial dalam (deep dermal partial thickness burn)/cedera luka bakar sedang.
Mengenai epidermis dan dermis, luka bakar ini akan terasa nyeri dan berwarna merah-pink, akan membentuk lepuh (bullae) serta edema, luka ini akan sembuh dalam 3-4 minggu. Menurut American Burn Association (1984) cedera luka bakar sedang adalah cedera ketebalan partial dengan 15 sampai 25% dari LPTT pada orang dewasa atau 10 sampai 20% LPT pada anak-anak.
Jika luka ini mengalami infeksi, atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini akan berubah menjadi luka bakar ketebalan penuh.
c. Derajat III/luka bakar ketebalan penuh (full thickness burn)/cedera luka bakar mayor.
Mengenai lapisan lemak, lapisan epidermis mengalami kerusakan. Luka berwarna coklat, putih, merah atau hitam, tidak menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total. Akan sembuh dalam 3-5 bulan. Menurut American Burn Association cedera luka bakar mayor merupakan cedera ketebalan partial lebih dari 25% LPTT pada orang dewasa atau 20% LPTT pada anak-anak.
d. Derajat IV
Kerusakan melebihi subkutan dan mencapai otot dan tulang. Terjadi pengelupasan kulit, keadaan kering dan tidak menimbulkan nyeri.
Berdasarkan ukuran luas luka bakar:
2. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
a) Lapisan epidermis, terdiri atas:
- Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
- Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
- Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.
- Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
- Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
b) Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
- Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
- Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
c) Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
3. Etiologi
• Listrik : voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.
• Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur, sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar panas matahari).
• Chemical : organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.
• Inhalasi : saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang hebat, inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan CO.
4. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia dan listrik. Sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas kepada tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi kehilangan barier kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan, dan berlanjut kerusakan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena makrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang penting yang mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antigen-antibody, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga terjadi tromus, iskemia dan nekrosis.
Segera setelah cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas kapiler, hal ini mengakibatkan perpindahan cairan plasma intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas dalam daerah interstisial (mengakibatkan edema).
Kehilangan plasma dan protein cairan mengakibatkan penurunan tekanan osmotik koloid pada kompartemen vaskular kemudian kebocoran cairan dan elektrolit, kemudian berlanjut pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan ke seluruh tubuh.
Kebocoran ini yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma diikuti penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada organ besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya menyebabkan asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun akibatnya resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak lancar yang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.
5. Tanda dan Gejala
Derajat 1 : Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa edema, kesemutan, rasa nyeri reda jika kedinginan, hiperestesia.
Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif terhadap udara dingin).
Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok, hemature, tak terasa nyeri.
Derajat 4 : Pengelupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.
6. Test Diagnostik
• Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
• AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2 atau PaCO2.
• Elektrolit serum
• CoHbg : Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
• BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
• Foto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal pada pasca luka bakar dini.
• Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi hasil dapat meliputi edema, pendarahan/tukak pada saluran pernafasan atas.
• Scan paru : Menentukan luasnya cedera inhalasi.
• EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
• Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk menyembuhkan luka bakar selanjutnya.
7. Therapi dan Penatalaksanaan Medik
- Penanggulangan terhadap syok
- Mengatasi gangguan keseimbangan cairan
- Mengatasi gangguan pernapasan
- Mengatasi infeksi
- Eksisi eskhar dan skin graft
- Pemberian nutrisi
- Rehabilitasi
- Penanggulangan terhadap gangguan psikologis.
8. Komplikasi
- Gagal respirasi yang akut
Perawat harus melakukan pengkajian lebih lanjut terhadap tanda-tanda cedera instalasi seperti bertambahnya keparauan suara, stridor (pernafasan berbunyi). Frekuensi dan dalam respirasi abnormal atau perubahan mental yang disebabkan oleh hipoksia.
- Syok sirkulasi
Pasien harus dipantau untuk mendeteksi tanda-tanda awal syok hipovolemik atau kelebihan muatan cairan yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang paling sering dijumpai adalah kekurangan cairan yang dapat berkembang menjadi syok sirkulasi atau syok distribusi.
- Gagal ginjal
Haluaran urin yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi yang tidak adekuat atau awal terjadinya gagal ginjal akut.
- Sindrom kompartemen
Status neurovaskuler ekstremitas harus dinilai dengan teliti, khususnya jika luka bakar tersebut melingkar (sekumfenensial). Pengkajian ini akan membantu kita untuk mendeteksi gangguan sirkulasi akibat peningkatan edema karena konstriksi yang disebabkan oleh pembentukan esker pada luka bakar derajat tiga.
- Ileus paralitik
Dilatasi lambung dan ileus paralitik kerapkali terjadi pada periode awal pasca luka bakar. Mual dan distensi abdomen (kembung, meteorasmus) merupakan gejala yang ditemukan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pengetahuan pasien terhadap luka bakar
- Penyebab luka bakar sekarang ini
- Bagaimana kejadiannya
- Apa yang dilakukan
- Lamanya kontak dan lokasinya
- Luas dan keadaan luka bakar
- Ada pendarahan pada daerah luka bakar.
b. Pola nutrisi metabolik
- Mual, muntah
- Demam
- Frekuensi pemberian makan dan minum dalam sehari
c. Pola eliminasi
- Pengeluaran urine, jumlah dan warna
- Diuresis
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kelemahan fisik, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
- Penurunan kekuatan otot
- Sesak nafas
e. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan pola tidur dan istirahat akibat adanya nyeri
f. Pola persepsi kognitif
- Penggunaan alat bantu
- Gangguan proses berpikir
- Nyeri pada daerah luka, nyeri hilang timbul
- Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi, sikap tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
c. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
d. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka.
g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar.
Post Operasi
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri.
3. Rencana Keperawatan
Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Tujuan : oksigenasi jaringan adekuat.
KH : tidak ada dispnea, frekuensi pernafasan 12-20 x/mnt, paru bersih pada auskultasi, saturasi O2 arteri > 96% dengan oksimetri nadi, kadar gas darah arteri dalam batas normal (pH 7,35-7,45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2: 75-100 mmHg, HCO3: 24-28 mEq/L)
Intervensi :
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam.
R/ Untuk mengetahui apakah dalam rentang normal, bebas sianosis.
2) Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia.
R/ Untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
3) Amati letak-letak, keadaan luka bakar.
R/ Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
4) Pantau hasil gas darah arteri (nilai AGD).
R/ Untuk mengetahui data dasar dalam pengkajian status pernafasan dalam pengobatan.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
Tujuan : jalan nafas kembali efektif.
KH : jalan nafas paten dan pola nafas, bunyi nafas normal.
Intervensi :
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama dan dalam.
R/ Untuk mengetahui tindakan lanjut apa yang akan dilakukan.
2) Berikan posisi semi fowler.
R/ Untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga melancarkan pernafasan.
3) Awasi 24 jam keseimbangan cairan.
R/ Mencegah terjadinya kekurangan/kelebihan cairan.
4) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk fisioterapi dada.
R/ Untuk memperbaiki jalan nafas klien sehingga meningkatkan fungsi pernafasan.
c. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
Tujuan : pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai.
KH : volume cairan adekuat, turgor kulit elastis dan mukosa lembab.
Intervensi :
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan.
R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
3) Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari.
R/ Untuk mengetahui apakah pasien kekurangan volume cairan.
4) Kaji perubahan/kesadaran.
R/ Sebagai tanda awal kekurangan volume cairan.
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.
d. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
Tujuan : nyeri berkurang.
KH : ekspresi wajah tenang, intensitas nyeri berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Balut luka segera mungkin.
R/ Untuk mencegah tumbuhnya bakteri yang menyebabkan infeksi.
2) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
R/ Membantu mengatasi nyeri.
3) Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi.
R/ Untuk memberikan rasa nyaman.
4) Kaji keluhan dan skala nyeri, lokasi.
R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
5) Beri lingkungan yang nyaman.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
Tujuan : menunjukkan regenerasi jaringan.
KH : penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
1) Kaji ukuran, warna, dan kedalaman luka.
R/ Untuk mengetahui apakah terjadi proses infeksi.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi dan membantu proses penyembuhan luka.
3) Amati tanda infeksi: suhu dan warna.
R/ Untuk menghindari komplikasi.
4) Anjurkan pasien agar tidak memegang daerah luka bakar.
R/ Agar tidak terkontaminasi dengan kuman yang ada di tangan pasien.
5) Rubah posisi tiap 4 jam.
R/ Untuk mencegah terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka.
KH : suhu tubuh normal 36-37oC.
Intervensi :
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai indikator dini dari reaksi hipotermi.
2) Berikan lingkungan yang hangat.
R/ Memberikan rasa nyaman.
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih 2000-2500 ml/hari.
R/ Untuk mencegah reaksi hipotermi.
g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar.
Tujuan : rasa cemas hilang dan klien dapat beradaptasi.
KH : cemas teratasi ditandai dengan wajah pasien tampak tenang.
Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan pasien.
R/ Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien.
2) Berikan penjelasan dan informasi tentang prosedur keperawatan.
R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
3) Dengarkan keluhan klien.
R/ Meningkatkan rasa percaya dengan perawat.
4) Libatkan orang terdekat klien dalam proses keperawatan.
R/ Untuk mengurangi rasa cemas pada klien.
5) Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya.
R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
Post Operasi
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
Tujuan : pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai.
KH : kebutuhan cairan seimbang, tidak ada tanda-tanda edema.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda kekurangan/kelebihan cairan.
R/ Untuk melakukan tindakan lebih dini yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan.
R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
3) Observasi TTV: TD, N, S, P tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
4) Pemberian obat diuretik misalnya Lasix.
R/ Untuk meningkatkan produksi urine.
b. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
Tujuan : nyeri berkurang
KH : ekspresi wajah rileks, nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan intensitas 1-2 dalam waktu 1 minggu, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
R/ Membantu untuk mengatasi nyeri.
2) Observasi TTV tiap 4 jam.
R/ Peningkatan tanda-tanda vital merupakan indikator dini komplikasi.
3) Kaji lokasi dan intensitas nyeri, keluhan nyeri, luas luka bakar.
R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
4) Ubah posisi setiap 4 jam sesuai indikasi.
R/ Memberikan rasa nyaman.
5) Berikan lingkungan yang nyaman.
R/ Untuk mengatasi/mengurangi rasa nyeri.
6) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah terjadinya pertumbuhan mikroorganisme yang menghambat penyembuhan luka.
7) Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
KH : infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak terjadi peradangan pada daerah luka bakar.
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda peradangan pada daerah luka bakar.
R/ Sebagai tindakan yang akan dilanjutkan untuk mencegah infeksi.
2) Jaga kebersihan balutan.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi.
3) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah infeksi dan cepatnya penyembuhan luka.
4) Observasi TTV: TD, N, S, P tiap 4 jam.
R/ Merupakan indikator dini proses infeksi.
5) Jaga kebersihan alat tenun.
R/ Untuk mencegah timbulnya bakteri yang mengakibatkan infeksi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
KH : kebutuhan nutrisi adekuat, BB normal/ideal.
Intervensi :
1) Berikan porsi makan kecil tapi sering.
R/ Untuk pemasukan nutrisi yang adekuat.
2) Timbang BB setiap hari.
R/ Mengetahui penurunan/penaikan BB.
3) Berikan lingkungan yang nyaman.
R/ Meningkatkan nafsu makan klien.
4) Berikan makan TKTP sesuai indikasi.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan dasar klien dalam nutrisinya.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri.
Tujuan : mobilisasi fisik optimal.
KH : mampu melakukan ROM aktif, tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar.
Intervensi :
1) Ubah posisi setiap 4 jam.
R/ Memberikan rasa nyaman.
2) Berikan latihan pasif pada pasien.
R/ Untuk mencegah kekakuan pada otot.
3) Bantu pasien untuk duduk dan ambulasi dini.
R/ Untuk mobilisasi secara bertahap.
4) Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi.
R/ Untuk meningkatkan klien dalam bermobilisasi.
5) Dorong kemampuan mandiri sesuai kemampuan pasien.
R/ Untuk memandirikan pasien agar tidak tergantung dengan perawat.
4. Perencanaan Pulang
Penyuluhan pada pasien dan keluarga:
a. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengkonsumsi yang mengandung protein dan vitamin.
b. Menganjurkan pasien dan keluarga agar kontrol ke dokter secara teratur untuk melihat keadaan kulit pada daerah luka bakar.
c. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan perawatan luka secara teratur.
d. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan terapi obat secara teratur dan sesuai instruksi.
e. Menganjurkan pasien untuk minum 2.000-3.000 cc/hari.
f. Memberi informasi untuk mempertahankan balutan pada daerah luka bakar agar tetap bersih dan kering.
C. Patoflowdiagram
Terpapar panas, radiasi, bahan kimia, listrik
Vasodilatasi
Tekanan hidrostatik
kapiler
Peningkatan
permeabilitas
kapiler
Penurunan tekanan
osmotik koloid
pada kompartemen
vaskuler
Perpindahan plasma
intravaskuler ke
interstisial
Hemokonsentrasi
sel darah merah
Penurunan perfusi
pada organ-organ besar
Tahanan vaskuler
Aliran darah GI
Resiko ileus
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Tn. H berumur 35 tahun, agama Islam, suku Jawa, dirawat di unit Mawar kamar ISO-1, sejak tanggal 22 Oktober 2009. Klien dikirim dari UGD RSA dengan diagnosa medik : Combotio 50 %. Saat pengkajian diagnosa mediknya: Combotio 44 % Grade II.
Klien mengatakan alasan dibawa ke RSA karena klien tersengat listrik. Kejadian tersebut sekitar pukul jam 10.45 pagi. Sengatan listrik mengenai wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kiri, dada, perut, tangan kanan, tungkai kiri, dan tungkai kanan. Setelah kejadian tersebut klien segera dibawa ke rumah sakit Atmajaya. Klien mengatakan pada saat tersengat listrik kulitnya terasa sakit, dan tampak kemerahan, pada saat itu juga kerabat klien langsung menyiram air ke tubuh klien.
Pada saat pengkajian, K/u tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD. 140/70 mmHg, S. 367 oC, P. 24 x/menit, N. 100 x/menit, BB = 65 kg, TB = 165 cm. Balance cairan , input = 5150 cc, output = 4400 cc, IWL = 975 , balance = 5150 - 4400 - 975 = - 750 cc. Klien mengatakan merasa nyeri pada wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kiri, tangan kanan, dada, perut, tungkai kiri,dan tungkai kanan, apabila jika digerakkan intensitas nyeri 6 (nyeri sedang). Tampak luka dengan dasar kemerahan, edema, krusta, push.
Pemeriksaan yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit Atmajaya: Tanggal 31-10 -2009 : terdapat nilai hasil laboratorium yang tidak normal : leukosit 12,4 ribu/ul (4 - 10). Terapi obat-obatan yang didapat Ketorolac 3 x 30 mg IV, Diazepam 5 mg sebelum ganti balut, Seminac Continous 2 x 1 tab, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg po, Paracetamol 4 x 500 mg, Fujimin 2 x 2 cap, Ranitidine 2 x 1 tab, CDR Fortos 1 x 1 tab.
Masalah yang ditemukan pada klien adalah keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan b.d peningkatan permeabilitas pembuluh darah, nyeri b.d kerusakan kulit, edema pada jaringan, kerusakan integritas kulit b.d trauma jaringan.
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Setelah melakukan pengamatan dan pengkajian secara langsung pada Tn.H dengan Combotio 44 % Grade II di Unit Mawar Rumah Sakit Atmajaya, diperoleh persamaan dan perbedaan antara teori dengan kasus. Hal tersebut dapat terlihat sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pada teori disebutkan bahwa penyebab luka bakar ialah listrik (petir, listrik), thermal (air panas, api), chemical dan inhalasi. Luka bakar terbagi atas 4 derajat, yaitu derajat 1 ditandai dengan epidermis mengalami kerusakan, memerah, ketebalan partial kurang dari 15% LPTT, derajat 2 ditandai dengan mengenai epidermis dan dermis terasa nyeri, ketebalan partial 15-25% dari LPTT, melepuh, luka derajat 3 ditandai dengan mengenai lapisan lemak, lapisan epidermis mengalami kerusakan, luka berwarna coklat, putih, merah atau hitam, tidak menimbulkan rasa nyeri, ketebalan partial lebih dari 25% LPTT, luka bakar derajat 4 ditandai kerusakan melebihi subkutan, mencapai otot dan tulang, kering dan tidak menimbulkan nyeri.
Pada Tn. H terbukti bahwa penyebab luka bakar ini ialah tersengat listrik, dan keadaan luka pasien terkena bagian wajah, leher, punggung, lengan kanan, tangan kanan, tangan kiri, dada, perut, tungkai kiri, dan tungkai kanan. Pasien mengatakan pada saat tersengat listrik, bagian tubuh yang terkena luka berwarna merah, sakit dan melepuh. Dari penyebab dan tanda gejala pada pasien dapat ditemukan kesamaan pada teori.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada teori terdiri atas diagnosa pre operasi dan post operasi. Diagnosa pre operasi antara lain : kerusakan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakseimbangan volume cairan, nyeri, kerusakan integritas kulit, hipotermi dan cemas. Diagnosa post operasi antara lain ketidakseimbangan volume cairan, nyeri, resti infeksi, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan mobilitas fisik.
Pada Tn. H tidak dilakukan tindakan operasi, sehingga diagnosa yang muncul ialah keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan, nyeri, kerusakan integritas kulit. Diagnosa keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan diangkat karena pada klien harus dicegah lebih dini kekurangan cairan. Oleh sebab itu perlu pengawasan ketat dalam observasi balance cairan. Diagnosa nyeri diangkat karena adanya keluhan nyeri klien, intensitas 6 (sedang), ekspresi wajah meringis pada saat disuruh mengangkat ekstremitas atas kanan. Diagnosa kerusakan integritas kulit diangkat karena tampak luka bakar dengan dasar kemerahan, krusta, push, dan edema. Dari uraian dan penjelasan di atas bahwa diagnosa pre op antara teori dan pengkajian terdapat kesamaan.
3. Perencanaan
Dalam perencanaan dibuat berdasarkan masalah yang ditemukan pada pasien dan disesuaikan dengan kondisi pasien, yaitu MK 1. mengobservasi tanda – tanda dehidrasi, mengobservasi tanda – tanda vital setiap 4 jam, monitor intake dan output secara ketat, anjurkan pasien banyak minum 2 – 2,5 liter/jam. MK 2. mengkaji karakteristik nyeri, mengobservasi tanda – tanda vital setiap 4 jam, dorong pasien untuk mengungkapkan rasa sakitnya, ajarkan pasien teknik relaksasi tarik napas dalam, menciptakan lingkungan yang nyaman, pemberian analgetik sesuai order dokter. MK 3. mengkaji kondisi luka, mengkaji karakteristik nyeri, gunakan teknik aseptik dan antiseptic dalam perawatan luka, jelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein.
4. Pelaksanaan
Pelaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. H merupakan realisasi dari asuhan keperawatan yang setiap hari pelaksanaannya harus dilakukan sesuai rencana yang telah disusun. Berdasarkan teori yang ada pada asuhan keperawatan, pelaksanaan dapat dilakukan tanpa hambatan karena klien cukup kooperatif.
4. Evaluasi
Setelah dilakukan pelaksanaan keperawatan kemudian evaluasi dilakukan. Saat evaluasi, masalah keperawatan yang terjadi pada klien belum teratasi secara keseluruhan mengingat waktu yang terbatas tetapi semua rencana diteruskan sampai semua masalah pada klien terselesaikan, yang akan diteruskan oleh perawat lain di ruangan unit mawar.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah mempelajari teori dan melakukan pengamatan kasus di ruangan maka penulis dapat menyimpulkan bahwa luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan lainnya (Donna, 1991, hal. 361). Luka bakar terbagi atas 4 derajat, dan dari data yang didapat 80% kejadian lebih sering terjadi di rumah. Ini sesuai dengan keadaan pasien dimana kejadiannya di rumah akibat tertumpah air panas dan termasuk luka bakar grade II.
Dalam hal ini perlu diperhatikan pada pasien dalam pemenuhan cairan, pemenuhan kebutuhan dasarnya, pencegahan terjadinya infeksi dan mengatasi nyerinya. Oleh sebab itu peran perawat beserta tim medis yang lainnya sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan.
B. Saran
Untuk perawat di ruangan khususnya di ruang mawar diharapkan dalam melakukan pengkajian hendaknya lebih lengkap dan menyeluruh pada kasus luka bakar, sehingga bisa memperoleh kemudahan dalam menegakkan diagnosa keperawatan dan dapat segera dengan cepat memberikan tindakan keperawatan yang dibutuhkan oleh pasien yang tentunya sesuai teori yang sudah ada. Pendokumentasian atas tindakan yang diberikan hendaknya didokumentasikan dengan baik, agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tindakan keperawatan.
Tetanus
BAB II
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
• Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan fatal yang disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998).
• Tetanus merupakan penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan yang selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1996).
• Tetanus merupakan suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tanda utama spasme otot tanpa disertai gangguan kesadaran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).
2. Klasifikasi
Tetanus dapat diklasifikasikan menjadi 2 (dua) bentuk, yaitu:
• Tetanus generalisata
Ditandai oleh kontraksi muscular tetanik dan hiperefleksia, menimbulkan trismus, spasme glotis, spasme otot menyeluruh, opistotonus, spasme pernafasan, kejang dan paralisis.
• Tetanus lokalisata
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Ontraksi otot biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang bertahap. Biasanya ditandai oleh kedutan otot local dan spasme, yang dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.
• Tetanus Cephalic
Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari yang berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.
3. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
• Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
• Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
• Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
• Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
• Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.
4. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang banyak terdapat di alam, di tanah, di feses kuda dan binatang lainnya, berbentuk batang, ramping, berukuran 2 – 5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob.
5. Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri gram positif anaerob, Clostridium tetani dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh mengalami cedera (periode inkubasi).Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silindir saraf tepi, kemudian ke kornum anterior sum-sum tulang belakang, dan akhirnya ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap SSP (sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction). Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi resinapstik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu Gabba dan Glisin, maka terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masseter sehingga terjadinya trismus dan stimuli terhadap afferent tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot. Eksotoksin tetanosspasmin pada system saraf otonom berpengaruh pada saraf simpati sehingga terjadi gangguan pada pernapasan metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuscular. Kekakuan otot masseter bersamaan dengan keakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan memelan. Spasme dari laring dan otot-otot pernapasan bisa menimbulkan sumbatan jalan napas, asfiksia.
6. Manifestasi Klinis
• Derajat I (Tetanus ringan)
- Trismus ringan sampai sedang
- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.
- Tidak terdapat disfagia atau ringan, kejang, gangguan respirasi.
• Derajat II (Tetanus sedang)
- Trismus sedang
- Kekakuan jelas
- Kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.
- Takipnea, disfagia ringan
• Derajat III (Tetanus berat)
- Trismus berat
- Otot spastis, kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell
- Disfagia berat
- Aktifitas sistem autonom meningkat
• Derajat tetanus IV(Tetanus stadium terminal)
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardia
- Hipotensi dan bradikardia
- Hipertensi berat atau hipotensi berat.
7. Tes Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
- Pemeriksaan darah : Leukositosis
8. Terapi / Pengelolaan Medik
• Immunoglobulin tetanus untuk menetralisir racun
• Antibiotik tetrasiklin dan penisilin untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut
• Kodein untuk mengurangi nyeri
• Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/4 jam IM
9. Komplikasi
- Bronchopneumonia
- Gangguan kesimbangan elektrolit
- Gagal napas
- Asfiksia
- Kompressi fraktur dan perdarahan dalam otot
- Anoksia dan kematian
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Kelengkapan imunisasi
- Perawatan gigi berlubang
- Riwayat trauma (kecelakaan,jatuh,luka tusuk)
- Perawatan luka
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penggunaan jarum suntik yang tidak steril
- Penyimpanan barang-barang bekas
• Pola nutrisi dan metabolic
- Disphagia ringan atau berat
- Trismus
- Demam, berkeringat banyak
• Pola eliminasi
- Retensi urin
- Konstipasi
• Pola aktivitas dan latihan
- Kejang spontan / kejang rangsang, perut papan
- Susah bernapas
- Takipnea, takikardi
- Hipotensi, bradikardia
- Opistotonus / kaku kuduk
• Pola Tidur dan Istirahat
- Tidur terganggu karena kejang
• Pola persepsi kognitif dan sensori
- Kejang rangsang (suara, cahaya, sentuhan)
- Tingkat kesadaran
• Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Cemas dengan penyakit dirinya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
g. Cemas b.d kemungkinan injury selama kejang
3. Rencana Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
HYD : Meningkatkan oksigenisasi yang adekuat dengan
memperbaiki/memperkecil kecemasan pasien
Intevensi :
1. Observasi adanya tanda distress pernapasan seperti : jumlah pernapasan, retraksi sternal dan intercostae, napas faring, segera lapor dokter bila terdapat tanda tersebut
R/ Tanda dan gejala ini dapat menjadi tanda yang serius dan
komplikasi dari terjainya peningkatan TIK
2. Kaji nyeri dan kecemasan pasien
R/ Peningkatan nyeri dan cemas dapat membuat klien merasa sesak :
mengurangi kspansi paru dan dapat menyebabkan hipoksia.
3. Ajarkan pasien tarik napas dalam dalam sewaktu batuk untuk mengurangi nyeri
R/ Dengan menekan dada dapat mengurangi nyeri
4. Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan dari analgetik
R/ Analgetik membantu mengurangi nyeri dan membantu klien untuk
dan ekspansi paru penuh saat bernapas.
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
HYD : kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh dapat berkurang atau teratasi dalam waktu 6jam yang ditandai dengan:
- turgor kulit elastik
- mata tidak cekung
- mukosa bibir dan kulit tidak kering
- TTV dalam batas normal: TD 110-130/80-90mmHg; N 60- 90x/mnt; P 12-20x/mnt; S 36,5-37,5C
- urin output 30-50ml/jam
- pasien minum cukup 8-10gelas (1500-2000cc)/hari
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
R/ mengkaji adanya tanda-tanda kekurangan cairan tubuh
2. Observasi TTV (TD, N, P, S) setiap jam
R/ perubahan TTV merupakan gambaran umum keadaan pasien
3. Pantau intake (oral dan infus) dan output (urin, IWL dan drain jika ada) cairan pasien setiap jam.
R/ memantau kebutuhan dan kecukupan cairan pasien
4. Anjurkan pasien minum 10-15 gelas perhari secara perlahan.
R/ mensuplai kebutuhan cairan tubuh pasien per oral
5. Kolaborasi: - Cek Labolatorium Hb, Ht, Serum Elektrolit.
- Infus cairan isotonik
- Obat elektrolit (Ca-glukonas, KCl, dan NaCl)
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
HYD : pasien tidak mengalami aspirasi selama jangka waktu perawatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan menelan pasien
R/ mengkaji kemampuan menelan dan spasme otot faring pasien.
2. Berikan posisi semifowler atau duduk jika pasien akan makan atau minum
R/ mencegah pasien aspirasi
3. Anjurkan agar pasien minum dan makan perlahan
R/ mencegah aspirasi
4. Kolaborasi: memberikan pasien makanan lunak dan hangat
5. Kolaborasi: pemasangan NGT jika perlu
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
HYD : Nutrisi terpenuhi ditandai dengan terbebasnya dari
malnutrisi, BB normal
Intervensi :
1. Kaji kemampuan makan dan menelan
R/ Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi.
2. Observasi suara peristaltic usus
R/ Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya koplikasi ileus.
3. Usahakan agar pasien untuk puasa terlebih dahulu
R/ Membantu agar tidak terjadinya aspiarsi
4. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi parenteral
R/ Memenuhi nutrisi yang adekuat
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
HYD : Injury tidak terjadi
Intervensi :
1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang
R/ Mencegah terjadi injury, dapat menentukan tindakan secara cepat
2. Perhatikan lingkungan
R/ Cegah terjadi trauma
3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher
R/ Memperlancar jalan napas
4. Hindari pengikatan saat kejang
R/ Mencegah terjadi kontraktur yang lebih parah
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan semi fowler)
R/ Membantu pembukaan jalan napas
6. Kolaborasi untuk pemberian therapi diazepam
R/ Mengurangi aktivitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
HYD : Mampu beraktivitas dan meningkatkan ambulasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan latihan secara bertahap (mika-miki)
R/ Mencegah atrofi dan kontraktur
3. Pertahankan aligment sendi dengan bantal yang menyokong dan footboard dan ajarkan teknik posisi yang benar
R/ Mencegah komplikasi lebih lanjut (kontraktur)
4. Kolaborasi dengan fisioterapi
R/ Membantu pasien meningkatkan mobilitas fisik
5. Beri posisi yang tepat (kepala semi fowler)
R/ membantu pembukaan jalan napas
g. Kecemasan anggota keluarga b.d kemungkinan injury selama kejang
HYD : Cemas berkurang sampai dengan hilang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
R/ mengetahui tingkat kecemasan yang di alami anggota keluarga pasien
2. Informasikan pertolongan yang dapat dilakukan jika pasien tiba-tiba kejang, seperti :
- pakaikan spatel berlapis kasa atau ujung centong nasi dibungkus kain di mulut pasien untuk mencegah pasien menggigit lidahnya sendiri.
- miringkan kepala pasien atau posisikan kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi
- jauhkan pasien dari benda-benda tajam
- buka ikatan baju pasien, ikat pinggang atau benda-benda yang mengikat terlalu kencang ditubuh pasien.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat dilakukan keluarga setelah memahami penjelasan yang telah diberikan seperti diatas.
R/ mengetahui pemahaman anggota keluarga setelah diberikan penjelasan seperti diatas dan merencanakan hal-hal yang dapat dilakukan untuk pasien
4. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
R/ menjaga pasien jika sewaktu-waktu kejang.
C. Discharge Planning
1. Ajarkan dan motivasi untuk merawat luka secara adekuat.
2. Cegah terjadinya luka baru.
3. Apabila terjadi perlukaan segera ke pelayanan kesehatan.
4. Menjaga lingkungan dari benda-benda yang dapat melukai.
5. Hindari stress, jauhi penggunaan alat yang tidak steril (jarum suntik bekas, pemotongan dan perawatan tali pusat).
6. Bila kejang pasien dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya, dan cegah agar lidah tidak tergigit (beri handuk untuk digigit).
Daftar Pustaka
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
Price, A Sylvia dan Lorranie M. Wilso. (1996). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta ; EGC
Sherwood, Lauralee. (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta ; EGC
Silbernagl, Stefan. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta ; EGC
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
• Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan fatal yang disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Kamus Saku Kedokteran Dorland, 1998).
• Tetanus merupakan penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan yang selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1996).
• Tetanus merupakan suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tanda utama spasme otot tanpa disertai gangguan kesadaran (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004).
2. Klasifikasi
Tetanus dapat diklasifikasikan menjadi 2 (dua) bentuk, yaitu:
• Tetanus generalisata
Ditandai oleh kontraksi muscular tetanik dan hiperefleksia, menimbulkan trismus, spasme glotis, spasme otot menyeluruh, opistotonus, spasme pernafasan, kejang dan paralisis.
• Tetanus lokalisata
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Ontraksi otot biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang bertahap. Biasanya ditandai oleh kedutan otot local dan spasme, yang dapat berkembang menjadi bentuk generalisata.
• Tetanus Cephalic
Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari yang berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.
3. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
• Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
• Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
• Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
• Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
• Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.
4. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, yang banyak terdapat di alam, di tanah, di feses kuda dan binatang lainnya, berbentuk batang, ramping, berukuran 2 – 5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob.
5. Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri gram positif anaerob, Clostridium tetani dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh mengalami cedera (periode inkubasi).Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silindir saraf tepi, kemudian ke kornum anterior sum-sum tulang belakang, dan akhirnya ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap SSP (sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction). Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi resinapstik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu Gabba dan Glisin, maka terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masseter sehingga terjadinya trismus dan stimuli terhadap afferent tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot. Eksotoksin tetanosspasmin pada system saraf otonom berpengaruh pada saraf simpati sehingga terjadi gangguan pada pernapasan metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuscular. Kekakuan otot masseter bersamaan dengan keakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan memelan. Spasme dari laring dan otot-otot pernapasan bisa menimbulkan sumbatan jalan napas, asfiksia.
6. Manifestasi Klinis
• Derajat I (Tetanus ringan)
- Trismus ringan sampai sedang
- Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.
- Tidak terdapat disfagia atau ringan, kejang, gangguan respirasi.
• Derajat II (Tetanus sedang)
- Trismus sedang
- Kekakuan jelas
- Kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.
- Takipnea, disfagia ringan
• Derajat III (Tetanus berat)
- Trismus berat
- Otot spastis, kejang spontan
- Takipnea, takikardia
- Apneic spell
- Disfagia berat
- Aktifitas sistem autonom meningkat
• Derajat tetanus IV(Tetanus stadium terminal)
- Gangguan otonom berat
- Hipertensi berat dan takikardia
- Hipotensi dan bradikardia
- Hipertensi berat atau hipotensi berat.
7. Tes Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
- Pemeriksaan darah : Leukositosis
8. Terapi / Pengelolaan Medik
• Immunoglobulin tetanus untuk menetralisir racun
• Antibiotik tetrasiklin dan penisilin untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut
• Kodein untuk mengurangi nyeri
• Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/4 jam IM
9. Komplikasi
- Bronchopneumonia
- Gangguan kesimbangan elektrolit
- Gagal napas
- Asfiksia
- Kompressi fraktur dan perdarahan dalam otot
- Anoksia dan kematian
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Kelengkapan imunisasi
- Perawatan gigi berlubang
- Riwayat trauma (kecelakaan,jatuh,luka tusuk)
- Perawatan luka
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penggunaan jarum suntik yang tidak steril
- Penyimpanan barang-barang bekas
• Pola nutrisi dan metabolic
- Disphagia ringan atau berat
- Trismus
- Demam, berkeringat banyak
• Pola eliminasi
- Retensi urin
- Konstipasi
• Pola aktivitas dan latihan
- Kejang spontan / kejang rangsang, perut papan
- Susah bernapas
- Takipnea, takikardi
- Hipotensi, bradikardia
- Opistotonus / kaku kuduk
• Pola Tidur dan Istirahat
- Tidur terganggu karena kejang
• Pola persepsi kognitif dan sensori
- Kejang rangsang (suara, cahaya, sentuhan)
- Tingkat kesadaran
• Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Cemas dengan penyakit dirinya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
g. Cemas b.d kemungkinan injury selama kejang
3. Rencana Keperawatan
a. Inefektif pola napas b.d adanya spasme otot-otot pernapasan
HYD : Meningkatkan oksigenisasi yang adekuat dengan
memperbaiki/memperkecil kecemasan pasien
Intevensi :
1. Observasi adanya tanda distress pernapasan seperti : jumlah pernapasan, retraksi sternal dan intercostae, napas faring, segera lapor dokter bila terdapat tanda tersebut
R/ Tanda dan gejala ini dapat menjadi tanda yang serius dan
komplikasi dari terjainya peningkatan TIK
2. Kaji nyeri dan kecemasan pasien
R/ Peningkatan nyeri dan cemas dapat membuat klien merasa sesak :
mengurangi kspansi paru dan dapat menyebabkan hipoksia.
3. Ajarkan pasien tarik napas dalam dalam sewaktu batuk untuk mengurangi nyeri
R/ Dengan menekan dada dapat mengurangi nyeri
4. Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan dari analgetik
R/ Analgetik membantu mengurangi nyeri dan membantu klien untuk
dan ekspansi paru penuh saat bernapas.
b. Kurang volume cairan dan elektrolit dalam tubuh b.d intake asupan yang inadekuat
HYD : kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh dapat berkurang atau teratasi dalam waktu 6jam yang ditandai dengan:
- turgor kulit elastik
- mata tidak cekung
- mukosa bibir dan kulit tidak kering
- TTV dalam batas normal: TD 110-130/80-90mmHg; N 60- 90x/mnt; P 12-20x/mnt; S 36,5-37,5C
- urin output 30-50ml/jam
- pasien minum cukup 8-10gelas (1500-2000cc)/hari
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi
R/ mengkaji adanya tanda-tanda kekurangan cairan tubuh
2. Observasi TTV (TD, N, P, S) setiap jam
R/ perubahan TTV merupakan gambaran umum keadaan pasien
3. Pantau intake (oral dan infus) dan output (urin, IWL dan drain jika ada) cairan pasien setiap jam.
R/ memantau kebutuhan dan kecukupan cairan pasien
4. Anjurkan pasien minum 10-15 gelas perhari secara perlahan.
R/ mensuplai kebutuhan cairan tubuh pasien per oral
5. Kolaborasi: - Cek Labolatorium Hb, Ht, Serum Elektrolit.
- Infus cairan isotonik
- Obat elektrolit (Ca-glukonas, KCl, dan NaCl)
c. Resiko tinggi aspirasi b.d terjadinya spasme otot faring dan kesulitan dalam menelan
HYD : pasien tidak mengalami aspirasi selama jangka waktu perawatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan menelan pasien
R/ mengkaji kemampuan menelan dan spasme otot faring pasien.
2. Berikan posisi semifowler atau duduk jika pasien akan makan atau minum
R/ mencegah pasien aspirasi
3. Anjurkan agar pasien minum dan makan perlahan
R/ mencegah aspirasi
4. Kolaborasi: memberikan pasien makanan lunak dan hangat
5. Kolaborasi: pemasangan NGT jika perlu
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesukaran menelan, spasme otot masseter, dan membuka mulut
HYD : Nutrisi terpenuhi ditandai dengan terbebasnya dari
malnutrisi, BB normal
Intervensi :
1. Kaji kemampuan makan dan menelan
R/ Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi.
2. Observasi suara peristaltic usus
R/ Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya koplikasi ileus.
3. Usahakan agar pasien untuk puasa terlebih dahulu
R/ Membantu agar tidak terjadinya aspiarsi
4. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian therapi parenteral
R/ Memenuhi nutrisi yang adekuat
e. Resiko tinggi injury b.d aktifitas kejang
HYD : Injury tidak terjadi
Intervensi :
1. Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang
R/ Mencegah terjadi injury, dapat menentukan tindakan secara cepat
2. Perhatikan lingkungan
R/ Cegah terjadi trauma
3. Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher
R/ Memperlancar jalan napas
4. Hindari pengikatan saat kejang
R/ Mencegah terjadi kontraktur yang lebih parah
5. Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan semi fowler)
R/ Membantu pembukaan jalan napas
6. Kolaborasi untuk pemberian therapi diazepam
R/ Mengurangi aktivitas kejang
f. Keterbatasan aktivitas b.d spasme otot dan tirah baring
HYD : Mampu beraktivitas dan meningkatkan ambulasi.
Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan latihan secara bertahap (mika-miki)
R/ Mencegah atrofi dan kontraktur
3. Pertahankan aligment sendi dengan bantal yang menyokong dan footboard dan ajarkan teknik posisi yang benar
R/ Mencegah komplikasi lebih lanjut (kontraktur)
4. Kolaborasi dengan fisioterapi
R/ Membantu pasien meningkatkan mobilitas fisik
5. Beri posisi yang tepat (kepala semi fowler)
R/ membantu pembukaan jalan napas
g. Kecemasan anggota keluarga b.d kemungkinan injury selama kejang
HYD : Cemas berkurang sampai dengan hilang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan keluarga
R/ mengetahui tingkat kecemasan yang di alami anggota keluarga pasien
2. Informasikan pertolongan yang dapat dilakukan jika pasien tiba-tiba kejang, seperti :
- pakaikan spatel berlapis kasa atau ujung centong nasi dibungkus kain di mulut pasien untuk mencegah pasien menggigit lidahnya sendiri.
- miringkan kepala pasien atau posisikan kepala lebih tinggi untuk mencegah aspirasi
- jauhkan pasien dari benda-benda tajam
- buka ikatan baju pasien, ikat pinggang atau benda-benda yang mengikat terlalu kencang ditubuh pasien.
3. Diskusikan hal-hal yang dapat dilakukan keluarga setelah memahami penjelasan yang telah diberikan seperti diatas.
R/ mengetahui pemahaman anggota keluarga setelah diberikan penjelasan seperti diatas dan merencanakan hal-hal yang dapat dilakukan untuk pasien
4. Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
R/ menjaga pasien jika sewaktu-waktu kejang.
C. Discharge Planning
1. Ajarkan dan motivasi untuk merawat luka secara adekuat.
2. Cegah terjadinya luka baru.
3. Apabila terjadi perlukaan segera ke pelayanan kesehatan.
4. Menjaga lingkungan dari benda-benda yang dapat melukai.
5. Hindari stress, jauhi penggunaan alat yang tidak steril (jarum suntik bekas, pemotongan dan perawatan tali pusat).
6. Bila kejang pasien dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya, dan cegah agar lidah tidak tergigit (beri handuk untuk digigit).
Daftar Pustaka
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
Price, A Sylvia dan Lorranie M. Wilso. (1996). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta ; EGC
Sherwood, Lauralee. (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta ; EGC
Silbernagl, Stefan. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta ; EGC
Kanker payudara
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA
A. Pengkajian Data
Pada saat pre operasi digunakan data subjektif dan objektif.
a. Data Subjektif :
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada mamma dan kadang-kadang timbul nyeri serta perasaan takut atau cemas.
b. Data Objektif :
• Karsinoma mamma terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.
• Klien tampak enggan bergaul dan berinteraksi dengan klien lain.
• Klien terlihat sedih dan sering melamun.
• Observasi gejala kardinal : tensi, nadi suhu dan pernafasan.
• Klien sering memegangi payudara dan wajah tampak menyeringan.
B. Diagnosa Keperawatan & Tindakan Pada Pasien Dengan Karsinoma Mammaa
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
3. Mengikuti program pengobatan
4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan :
1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif:
6. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien.
7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
h. Kultur lesi oral.
Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal.
Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
Rasional:
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
A. Pengkajian Data
Pada saat pre operasi digunakan data subjektif dan objektif.
a. Data Subjektif :
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada mamma dan kadang-kadang timbul nyeri serta perasaan takut atau cemas.
b. Data Objektif :
• Karsinoma mamma terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.
• Klien tampak enggan bergaul dan berinteraksi dengan klien lain.
• Klien terlihat sedih dan sering melamun.
• Observasi gejala kardinal : tensi, nadi suhu dan pernafasan.
• Klien sering memegangi payudara dan wajah tampak menyeringan.
B. Diagnosa Keperawatan & Tindakan Pada Pasien Dengan Karsinoma Mammaa
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
3. Mengikuti program pengobatan
4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan :
1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif:
6. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien.
7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
h. Kultur lesi oral.
Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal.
Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
Rasional:
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
Langganan:
Postingan (Atom)